肾移植患者最适合免疫抑制状态

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近年来，随着组织配型及强力免疫抑制药物的临床应用，人／肾存活率逐年升高，肾移植已成为临床治疗肾功能衰竭的主要方法，但移植术后患者面临的主要问题也日益突出，免疫抑制不足所致排斥反应和免疫抑制过度所致的感染成为影响移植后长期存活率的主要原因。因此，探讨移植术后患者最适免疫抑制状态成为当务之急。CD15s是选择素配体的一种，可与3种选择素(SelectinP、E和L)结合，主要为选择素E和P识别，其作用是使白细胞黏附到内皮细胞及血小板上⋯。静止的T、B淋巴细胞被抗原激活才表达CD15s，因此可通过检测外周血淋巴细胞表面的CD15s抗原表达来了解机体的免疫状态。

1材料与方法

* r3 b6 W* h7 e  f7 ]* Y, V1．1
试验分组选取2002年9月至2003年2月在我院肾移植科行同种肾异体移植的患者共35例，其中免疫抑制治疗方案分别为：骁希(MMF)+环孢素A(CsA)+泼尼松(Pred)，l3例(男7例，女6例)；MMF+塔克莫司(FK506)+Pred，13例(男8例，女5例)；MMF+西罗莫司(SRL)+Pred，9例(男6例，女3例)。术后正常(Norma1)组：共35人，肾功能恢复顺利；急性排斥(AR)组：共9人，男6人，女3人；6例病理检查参照Ban~7标准，提示移植肾AR反应；感染组：共9人，肾移植术后3～6个月，肺部感染6人，其中巨细胞病毒(CMV)2例，白色念珠菌感染l例，混合感染3例；泌尿系感染3人，均为大肠埃希氏菌感染。肾功能均正常。
! P. R1 D; y1 _5 l: P1．2
, N' l" w0 i/ F: ]4 Q) x* w6 T, g流式细胞仪检测及统计学分析应用流式细胞仪检测CD15s表达水平。应用统计软件SPSSl1．O分析。计量资料用±s表示，组问比较应用t检验，三种药物治疗方案间比较应用方差分析。组问年龄构成分析应用卡方)检验。P<0．05表示有显著性差异。

& t; ~, q( }' k1 c' f7 j* T. U2结果
2．1
2 c- i- j/ ]( }4 G# r- lNormal组术后第3天及术后7一l0天(口服免疫抑制剂)外周血检测淋巴细胞CD15s表达水平，见表l。
, X# N4 Y: `$ j9 _; M- K# V, M4 s2．2
6 C" j3 A) u2 W0 KAR组均接受MP冲击治疗，7人治疗后肾功能恢复正常，另两人肾功能缓解不明显，换用OKT3冲击9天与l2天后肾功能恢复正常，见表1。
* v" E' ^0 U6 M. m& N/ T3 x, G2．3
术后感染组9名患者均有明显的感染症状，外周血淋巴细胞CD15s表达水平，见表l。
2．4
统计学分析各组样本MFI比值均数t检验结果，术后正常口服药物前后CD15s表达无显著性差异(P>0．05)；与Normal组相比较，AR组CD15s表达升高有显著性差异(P<0．001)；AR组排斥反应治愈前后CD15s表达有极显著性差异(P<0．001)；AR组CD15s表达明显高于术后感染组，有显著性差异(P<0．05)；组问比较提示三组无显著性差异(P>0．05)；三组问两两比较，同样无显著性差异(P>0．05)。

6 b4 Y, d0 p, @* j! H# b3讨论
    多项回顾性研究证实在病理检查确诊为AR反应移植物中选择素P、E及其配体CD15s较无排斥反应的移植物明显上升，而且CD15s在移植物中的表达强度与AR反应的病理分级相关]。同样的变化也出现在外周血淋巴细胞中。对17例AR反应患者的研究发现，外周血淋巴细胞表面CD15s水平与无排斥反应的肾移植受者及急性肾小管坏死、移植术后CMV感染患者相比明显升高J。在我们的研究中9名移植患者诊断为AR反应，其外周血淋巴细胞CD15s表达较正常人明显升高(P<0．O1)，外周血淋巴细胞CD15s的高表达与确认的移植肾AR反应的诊断一致。这一结果提示CD15s在淋巴细胞所参与的移植肾AR反应中发挥作用，对肾移植患者外周血淋巴细胞CD15s的监测可以用于协助AR反应的诊断。

( F; D" n1 [( Z2 {/ ?3 }2 ~) _* I* V; Y      另外，我们观察到AR患者与感染患者各9例均有外周血淋巴细胞表面CD15s表达升高，但在AR患者中升高的更为明显，两组之间存在显著性差异(P<0．O1)，可能与MHC抗原体征以及肾脏中富含内皮细胞有关。临床上监测CD15s有助于了解移植患者机体的免疫水平，随时观察排斥反应和术后感染的发生情况，确定最适免疫抑制治疗方案。
     研究中诊断为AR反应的9名患者常规MP冲击治疗，其中两人还接受了7～12天的OKT3治疗。在临床症状缓解、肾功能恢复正常后检查可见外周血淋巴细胞CD15s表达水平较抗排斥治疗前明显下降，两者相比有显著性差异(P<0．001)。显示抗排斥反应治疗阻断了CD15s的表达，CD15s表达的下降与移植肾功能的恢复相一致，故可以用于评估抗排斥治疗疗效。在两例MP冲击疗效不佳的患者中，MP冲击后CD15s表达水平较前变化不大，而在换用OKT3治疗，肾功能恢复正常后均可见CD15s表达水平的明显下降。以上试验结果提示，CD15s表达水平的变化可以用于选择抗排斥治疗方案，对那些激素治疗不敏感的排斥反应患者及时采用更强有力的免疫抑制治疗。
7 s4 l8 Y) k5 Z感染组患者在出现感染症状前和抗感染治疗过程中反复检查肾功能均正常，无临床证据提示免疫系统对于移植物的反应较感染前有明显变化，因此该组病人CD15s表达变化主要考虑感染因素引起。本组6位患者外周血淋巴细胞CD15s表达水平与正常对照相比有所升高，统计分析提示有显著性差异。本组患者CD15s水平高于长期透析组但低于AR反应组，统计分析提示有显著性差异。
* G" A; X( i8 z: K! I! ^% X+ Y
7 [2 C0 v5 S$ H- @! z      需要指出的是，本试验入组患者例数偏少，可能对试验结果产生一定的影响；另外，CD15s的表达还有待于我们进一步研究其与其他免疫病理、临床指标之间的关系。
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    总之，在肾移植患者治疗过程中，CD15s表达可用于临床疗效评估及治疗方案选择；对人外周血淋巴细胞表面Cdl5s抗原进行定期、灵敏、快速的检测；有助于了解移植患者适合的免疫抑制状态。

[ 本帖最后由 kql 于 2008-9-17 22:17 编辑 ]