腹膜透析术

宋3

腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾
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小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。
% o' I: W0 [9 T" k* J
6 M: p$ w" T1 O  l# D7 @, F9 v腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/L。
[适应证]
1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。
1 y) ^4 y4 H2 ^% [" s# a8 y4 @2.慢性肾功能衰竭。
+ D4 l& m7 x3 g. i- p' u3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。
4.其他　也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。
# W5 F- }9 M* N1 S$ x) q' a& j[禁忌证]
1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。
2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。
3.严重的慢性呼吸衰竭。
$ G& i& w3 J9 i4 b1 ?! [9 _* d4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。
) ]# i& D0 h2 S* S6 R" M[透析管]
/ u; }. ?6 i+ P' _" ~, E5 \目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为Tenckhoff管的改良型，主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/
0 C$ L- o5 `  b1 p' ^. [  x) u[麻醉]
; M: ?- C9 k4 s7 X, @' I. ~局部麻醉。
5 w, v0 W1 G3 F[手术方法]
腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。
+ ]# V" F& v; |! c" V1.体位，切口　病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。
) D  G- r' n! m5 l4 f2.透析方式
⑴间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。
* O- j3 |) H( X+ N5 v  p6 _: S) X⑵持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。
⑶持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。
针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。
[并发症]
腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。
1.腹膜炎　以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。
2.伤及内脏器官　伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。
+ _- V1 d3 q% V! G3.出血　大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。
4.透析液渗漏　可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。
5.引流不畅　多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。
- f  L3 U. y/ W  w3 D5 U0 P4 ]. a[透析液]
目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。
# i+ S/ n& s" u- A' }表1　标准透析液成分
$ I# b  i3 z% g+ Q# _9 V

葡萄糖 5 Y' O, x0 e, s, F0 `( s0 F8 P  s	0.5～4.25g/dl
钠	132～141mmol/L ' T( N. X7 T, {' L7 N, X8 H
氯化物	107mmol/L
醋酸或乳酸根	35～45mmol/L $ b3 y# E% M* k
镁 ' u3 s5 C5 E* `$ j' a	0.25～0.75mmol/L 2 P5 `5 U+ P$ |* Z4 g. `
钙	1.5～1.75mmol/L ) m! F/ S! c6 ]5 l2 b4 }# _
渗透压 ) A$ Q  x- _0 J% }0 u' A	340～390mOsm/kg* 9 b. k$ W, `8 g" k: f/ d& Y$ b
pH ; A/ m3 b) F' \+ f1 n	5.0～7.0 3 i% k& @6 k9 b/ x: O

* 1nIsn=2.57kPa
表2　临时透析液配方

成分 % q1 J# n2 N" X2 T2 D6 [! ]	含量(ml) 3 K/ G! Y# W7 p/ l) n	葡萄糖(g%)	电解质含量mmol/L
			Na+ $ W% g4 A! _6 T  I$ A5 j	K+ ) J6 H2 m/ R2 G! [( Z0 x( B	Ca++	Cl-	HCO3- 3 M$ e9 @$ N( d- H
5%GNS	500	25	77	/ X9 x* {- ~8 X* T	: [6 ?# V% g& q0 K$ ?4 A	77 , g5 o2 a3 ~" s3 W	# g; I0 D5 Y6 E( t8 N( W
5%GS	250	12.5	9 Y5 S# H0 O1 p	0 C1 p8 z+ A( M! W1 ~7 f		3 j/ |2 o+ h5 f) ?: {" D- E
NS   b) `& {4 C3 l	250	% m2 d$ i7 T) h: I	38.5 + {0 }; y0 o1 C9 Q6 U( j8 x	, ~- F4 F  V  v1 }: Y  \) l		38.5	. [$ r( g1 G1 a6 {: P8 M
4%NaHCO3 - z/ w+ l/ q& t6 Q& W6 ]	60 0 w. ^: V- R+ P/ u' G	4 m6 j/ T; G* k	28.5	$ E8 ]& ]; C6 \! J' }3 j			28.5 9 n2 V' l: Y) J- Y/ C9 ~6 @0 h. B
5%CaCl2	5 * @# H' n5 {. j( x- [	: ]- J% K( g& J" X* X9 g7 }		" V7 J. z2 H# t7 Z0 v8 H$ Q7 Q6 _	1.7 * U9 @# d* c! Q	3.4
10%KCl	3 $ w& {* u# T7 M  m1 ?- h			4	6 g! r; o8 Y3 E+ Y  j* p. B	4 + K2 u8 s$ b6 u+ c
合计 ) f8 ^' F3 R/ M0 P7 T! z	1063	37.5 ; O2 H% w4 r6 z0 ~, T	144	4	1.7	122.9 3 [/ Q. e* R; N  g3 v0 S0 W	28.5
折合 % x5 s) J. M6 |# D	1000 8 j* H) u! L6 a; Q	35.1	136 + \! |, D4 ]9 v2 W	3.7 8 Z9 t5 q0 P, {& n7 l, \	1.6 / E0 l+ U- F% L% ^" F	115	26.7 ' \1 I( e5 ^9 O- ^- {8 ^

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小小

:qq200713] 看来也不怎么舒服啊！:qq200713] 我以前是血透的！:qq200713] 很痛苦啊！:qq200713]

~@蓝

.1_62) 往事不堪回首啊[review=雪孩子]灌水[/review]
' q, K9 f9 q' y
- s9 c7 g/ a* p, q; x$ Q[ 本帖最后由 雪孩子 于 2007-11-27 15:56 编辑 ]

雪孩子

呵呵，我会用版主评语了。.62)