腹膜透析术

宋3

腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾
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小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。
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1 i2 }2 T& S% r) u3 t腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/L。
[适应证]
" z: C4 @- `3 O* v1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。
2.慢性肾功能衰竭。
' W1 I1 z% N2 m1 _# U4 @% |* o9 g% W3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。
4.其他　也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。
[禁忌证]
- k& y0 z4 Q) Y8 |1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。
2 n" f3 V& }7 Y- R* l6 h2 u- K, P6 u2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。
- Y/ i. F$ f! E7 k) I/ G3.严重的慢性呼吸衰竭。
/ e  i3 F7 S/ t0 L1 C  a4 Q4 S5 x) |4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。
8 P5 m! Z' o( X- F3 e$ K[透析管]
目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为Tenckhoff管的改良型，主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/
[麻醉]
局部麻醉。
[手术方法]
腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。
1.体位，切口　病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。
/ F& y4 @6 i) i# ^4 v* z. G2.透析方式
⑴间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。
: N8 M8 v: g6 W⑵持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。
) Q  }9 Y/ l" E3 s8 P" e⑶持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。
' F& d% `( J6 k& l  Z  q4 y针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。
, c  f9 {$ {" n  u# S0 d6 n[并发症]
2 ]( A$ n  `: E7 |% M腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。
# S6 \0 |, D- e: F9 s& s8 z- ~1.腹膜炎　以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。
3 y; f: s, U# h! y' m2.伤及内脏器官　伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。
* A  I* K( @5 \1 g( z) A3.出血　大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。
4.透析液渗漏　可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。
5.引流不畅　多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。
[透析液]
目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。
2 v5 n$ f: S$ }- p9 I- Y" h表1　标准透析液成分

葡萄糖	0.5～4.25g/dl
钠 # Z, I3 C- Q5 O5 p	132～141mmol/L
氯化物 1 m# u. p- Q7 k* V	107mmol/L
醋酸或乳酸根	35～45mmol/L : r+ |3 ^9 Z8 o; A" Q; t8 I
镁	0.25～0.75mmol/L
钙 + T% s6 r2 `; c4 |* W# f7 I% m; _	1.5～1.75mmol/L : U$ d. f% O3 H! A5 H8 o
渗透压 4 B% q# C4 t+ O& `# I	340～390mOsm/kg*
pH $ J* C% K2 e. e  X$ ^* B- c	5.0～7.0

* 1nIsn=2.57kPa
- S- ^- L3 X8 T表2　临时透析液配方

成分 : S' ^$ h5 C1 {  A	含量(ml)	葡萄糖(g%) ) _7 @. C; h, P, h0 A$ S/ l	电解质含量mmol/L ) A% r1 Y( Z; E3 T( m7 \- ^& t
			Na+ " b- l. D: ]% Z) d" `	K+ ' X% Z+ u( U6 |; Q	Ca++	Cl- , f9 u+ A# Z2 F& t	HCO3- 2 r8 K! o) ?+ [0 G4 @
5%GNS	500 ! D: ]. X" J' O1 d' R9 O1 i0 \	25	77	5 ]& o! H+ K) Y* }" L3 Y) @	( }- ?+ M3 U8 [! _	77	1 u) L2 W& e5 \! [! U* _
5%GS 7 e5 Z" f+ X8 R% M' c# s+ ~4 Q1 o	250   ^" x4 D* ^9 h& u" ]	12.5 7 b+ D1 ^3 u! ^; x5 d1 Q	! R* [% f1 d  P, h% V$ G4 @, x			# q' v" R/ }5 `% H" d	4 s# d/ u2 {/ `: u
NS	250 ( s. r6 Q. M! v# R# s7 d, l: ^		38.5		8 e. S: L7 ]. h: h8 H7 k5 {! }	38.5	6 z& H% A& a2 H# l% D4 E1 i
4%NaHCO3 0 E# b6 B, F* R7 U$ s	60		28.5 0 K) c% Y+ }( s; V	V$ r  ^$ R7 ?. g7 W& o* N		# [0 |" h! i5 {: j0 P% g	28.5 / v3 c: C( s9 @! L/ O
5%CaCl2	5 5 O6 @1 f  b1 ]8 c	1 J: f" X% V6 m8 A4 ]	( C* p; [+ U( k: c		1.7	3.4 " p. y7 w6 R1 i9 V) V7 v
10%KCl 0 [' Z$ f5 _0 K* M	3 5 W/ q" ^% T) n% o6 [" @6 \			4 3 {. Q2 K2 J- l1 f		4
合计 # O+ _# @: Q8 Y# d  \	1063 9 W" {0 h9 K0 o: G0 H) U$ Z$ q" E	37.5	144	4 5 x, ?. I3 v9 A, s& K) ~2 W0 j	1.7 $ Y, Q2 A$ X% j$ l/ W& F, k+ j+ i	122.9 1 w- v* v5 E& K: W  r" C$ A	28.5
折合 ; W1 l$ a: E+ Z' ]2 y$ ^7 F% Q	1000	35.1 & d& c& ]: S* q0 i: i% b	136 4 D: x( j9 ^; |	3.7	1.6 % Z& [6 o/ u& ^9 E! l7 A	115 $ W! [0 q7 ^, C	26.7 ) Y, |- w. _: U4 d

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小小

:qq200713] 看来也不怎么舒服啊！:qq200713] 我以前是血透的！:qq200713] 很痛苦啊！:qq200713]

~@蓝

.1_62) 往事不堪回首啊[review=雪孩子]灌水[/review]
1 C. Y& E) |! v
[ 本帖最后由 雪孩子 于 2007-11-27 15:56 编辑 ]

雪孩子

呵呵，我会用版主评语了。.62)