糖尿病肾病和透析

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糖尿病肾病是胰岛素依赖性糖尿病患者的常见并发症。20年前，终末期糖尿病肾病患者透析治疗比其它类型肾病存活率低，且并发症多。近年来，糖尿病终末期肾病患者增多，每4个透析患者就有一个是糖尿病肾病，而25年前仅占10%。估计1型糖尿病或胰岛素依赖性糖尿病的发病率为100—160人/100万人口。
& X) c: b# r. J- y- J9 M根据糖尿病肾病患者的临床表现和组织学预测，大约30%—50%胰岛素依赖性糖尿病肾病患者在20年后发生肾衰竭。糖尿病肾病患者的早期临床表现是间歇性蛋白尿、高血压，可持续17—20年。之后，肾小球滤过率下降。有学者对112例1型糖尿病患者的回顾性研究资料表明，患者的糖尿病持续时间为17.3±6.0年。早期轻度肾衰竭可发生在患者出现蛋白尿之后2年，但严重肾衰渴发生在患者出现蛋白尿之后4年，在诊断为糖尿病之后21年。有学者观察了1672例患者，18%在15—19年出现蛋白尿，39%在29—35年出现蛋白尿，63%在35—39年出现蛋白尿。
  b! {" Z) M6 Q# ?  u* r% E/ b/ }糖尿病肾病是进行性的，初期部分病人表现为肾小球基底膜变厚，2年后比较明显，5年后系膜增厚，基质增多，入球小动脉和出球小动脉玻璃样变，肾小管基底膜增厚。有人认为糖尿病患者丧失肾功能与肾小球基底膜硬化有关。
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' z# C5 k( h* L6 V     糖尿病肾病患者接受透析易出现的问题
血管通道的建立
6 S' M6 g5 e! h. q. Z$ Y9 _$ x糖尿病肾病患者的肾功能恶化速度最快，通常血清肌酐达到442.0毫摩尔/升后，6个月内进入终末期（肾炎一般需要10.8个月）。有学者观察157例血清肌酐442.0毫摩尔/升的糖尿病患者，50%在9个月内死亡。所以，主张在患者血肌酐为353.6—442.0毫摩尔/升时即应建立血管通道，肌酐为707.2—759.6毫摩尔/升时开始透析。另一种标准为在患者肌酐清除率为15—20毫升/分钟时开始做动静脉内瘘，肌酐清除率下降到10—15毫升/分钟时开始透析。
糖尿病患者存在着广泛的血管病变，内瘘并发症多，如做侧—侧吻合常引起窃血综合征，远端缺血，严重者产生坏疽和需要截肢，所以应做端—侧吻合或结扎瘘的远端动脉。需要紧急透析者，可用临时经皮留置导管或腹膜透析过渡。
! @1 }' k8 s: `) [% `% y周围血管病变
糖尿病患者常合并周围血管病变，穿刺部位感染是非糖尿病患者的2倍。据报道，糖尿病患者33%无脉，1/15的人需截肢。糖尿病患者的血管病变特点是多节段性的和弥漫性的侵犯，故截肢率较高。
9 v* x# ^$ n2 v+ f% P+ v# w4 f脑血管病
% S. J, s! l( e2 m8 S糖尿病患者脑血管动脉粥样硬化性血栓形成的发生率比非糖尿病患者高2倍。每10例糖尿病透析患者就有1 例脑出血或发生脑血栓。
/ U8 g2 f, K6 d6 ^0 [& o2 @7 N- m心血管病
糖尿病血管病变可侵犯大血管和微血管，其所导致的冠心病临床患者可有症状，也可无症状。52例糖尿病患者进行尸解材料表明，72%有明显的小动脉内膜增生和内皮下纤维化，动脉粥样硬化增厚的内膜有透明蛋白沉积。糖尿病患者在透析间期体重增加量大于非糖尿病患者50%。也有报道糖尿病终末期肾病患者由于高血糖引起的肺水肿可导致腔隙间体液迅速变化。因此，对患者限制饮食和控制饮水是非常重要的，但对糖尿病患者来说，比较困难。
7 n0 F+ X4 s; i7 R感染
2 w4 {' q% L, Q. L( U) f  m接受透析的糖尿病患者因感染而导致死亡的比率增高，也是非糖尿病患者的2倍。故对糖尿病患者透析坚持无菌操作更显得重要。
+ W2 u7 ^0 {8 Q: J2 T神经病变
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6 _+ p: \7 ~( K0 ^大多数1型糖尿病肾病患者在透析之前已存在神经病变。透析后尿毒症引起的神经病变得到改善，糖尿病神经病变也会减轻，但通常还是进行性发展。糖尿病神经病变可能由神经髓鞘水肿造成，这种水肿通常由神经细胞内山梨醇和果糖含量不正常造成，或是肌醇代谢异常和轴突蛋白转动发生障碍造成，表现为节段性脱髓鞘和轴突变化。糖尿病肾病患者的神经性疼痛和感觉异常对治疗反应比较差，应用苯妥英钠无效；用氨甲酰氮200mg，每日三次，可减轻痛疼。最近报道，用氟奋乃静1mg，每日三次和阿米替林75mg/d，对糖尿病肾病患者的神经性痛疼和感觉异常有一定疗效。几乎所有的糖尿病患者均有自主神经病变，出现在周围神经病变之后。有胃肠道自主神经病变的患者常表现为饭后饱胀感、恶心、常吐出未消化食物；累及小肠时，常出现腹泻或夜间大便失禁。Metaclopramide可用于治疗胃肠运动无力，对减轻腹泻也有益处。长期糖尿病肾病患者发生严重直立性低血压是常见的，这是由于其自主神经功能紊乱时正常静脉充血不能反射性的引起小动脉收缩。心脏受交感神经和副交感神经支配，因而可出现持续性心动过速和心律失常。神经原性膀胱多见，但对无尿患者无实际意义，对行肾移植术者可能带来不幸的后果。50%的透析患者阳痿。
! s. E8 _& x) ^8 M3 `5 o骨病 糖尿病肾病骨病似乎比非糖尿病肾病骨病轻，其原因尚不清楚。但糖尿病肾病患者血清甲状旁腺素浓度低于血钙相同水平的非糖尿病患者。
饮食、胰岛素和葡萄糖的调节

; n0 t4 t' @6 s3 P糖尿病肾病患者发生肾衰竭和开始透析时需进一步限制饮食，通常有三个目的：
（1）维持氮平衡；
6 O2 j! f3 Z) d  A3 Z（2）避免由高血糖和高血钠引起的口渴和过多的液体摄入；
& M4 T( i: Q4 K# y+ C' a（3）避免高血钾；
9 c  t! D) E, J3 g9 K0 p! W糖尿病肾病患者对热量的需要与非糖尿病肾病患者骨病相似，纤维素对本病患者也很重要，它能降低患者餐后血糖浓度和不饱和脂肪酸浓度，后者占总热量的30—35%。调节胰岛素剂量以控制透析患者血糖非常重要，它能预防高血钾，控制细胞外液量，减少高脂血症的发生。随着肾功能的下降，患者对胰岛素的需要量也下降，这是由于肾内胰岛素分解代谢能力降低、肾脏胰岛素清除率降低、肌肉摄取胰岛素减少，而外源性胰岛素半衰期延长。终末期肾病患者开始透析时，对胰岛素需要量也增加，这可能与糖原异生增加、葡萄糖生成增多有关。此外，胰岛素抑制肝脏葡萄糖生成也发生改变。甲状旁腺素和胰高血糖素通常升高，对胰岛素产生拮抗作用。尿毒症患者肌肉和脂肪组织中似乎对胰岛素结合缺陷，但可经透析而逆转。控制高血糖对预防钾由细胞内向细胞内外移动而导致高血钾，水从细胞内移到细胞外引起的充血性心力衰竭有重要作用。几乎全部糖尿病患者都需要早晚2次使用胰岛素，晚上通常用正规胰岛素和中性鱼精蛋白锌胰岛素，按3—5：1比例混合1次给予为妥。
视网膜病变
) Z" r5 i2 A) k; S" k病程15年以上的胰岛素依赖性糖尿病患者几乎都有视网膜病变。现在25%的糖尿病肾病患者开始透析时已失明，所以进行性肾衰竭的糖尿病患者应早期进行眼科处理，或提早透析。
" Y' u- T2 P2 O9 R% V: P抗凝

以前认为糖尿病患者在透析中失明和肝素化有关，这是错误的。现在发现行肾移植术的和作透析（肝素化方法没有改变）的患者失明率没有显著性差异。因此对糖尿病患者透析使用常规肝素化是可行的。临床观察资料表明，患者长期服抗凝剂防止血管通道内凝血，有引起出血之可能，困尽量避免使用。
高血压
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: {& ]& h# b. s糖尿病高血压是低肾素性的和低醛固酮的，这是由于高血糖和水清除率降低导致血容量增加形成的。由于儿茶酚胺刺激减少，抑制肾素释放，肾素前体转换肾素减少，入球小动脉透明变性，近球细胞和小动脉内膜间形成屏障而阻止肾素释放。在糖尿病终末期，对有高血压者用降压药效果不好，而透析、超滤往往能使患者血压正常。常见体位性低血压。对糖尿病肾病高血压患者，早期治疗十分重要的，因为这可减慢肾病和视网膜病变的进展。降压治疗要考虑多种因素的相互影响，用利尿剂降压可导致血钾降低，而抑制胰岛素释放又可使血糖升高；用血管扩张药（如长压定或肼苯哒嗪）可增加心输出量和心脏负荷而引起心绞痛；应用交感神经抑制剂（如利血平、甲基多巴、可乐宁）可导致直立性低血压和阳痿；α-肾上腺素阻滞剂（如哌唑嗪）可产生直立性低血压；β-受体阻滞剂可抑制胰岛素和胰高血素的释放，降低糖原分解能力，阻断低血糖预兆性病状的出现。透析患者使用任何降压药均不如限制钠的摄入和在透析中施行超滤重要和有效。

/ U; Y3 X* ~2 `3 j7 ]5 G& p0 Y& m糖尿病肾病患者透析中的问题

  R8 n1 ], M' E+ s糖尿病肾病患者在透析中出现的症状多于非糖尿病的透析患者，如低血压者为20%，高血压者为50%，恶心、呕吐者则2倍于对照组。低血压与自主神经功能紊乱有关，特别是直立性低血压；还有心动过速，甚至心跳骤停。
患者在透析中由于血糖下降，血浆渗透压降低，可产生低血压。应用无糖透析液可刺激糖原异生和糖原分解，造成负氮平衡。当然，含糖透析液也可导致高血糖，因此不宜应用。预防患者在透析中发生并发症的方法包括：输入高钠溶液、甘露醇，给氧、输胶体溶液或用血管活性药等。对有高血压者在透析前勿给服降压药。透析期间应限制患者钠和液体的摄入量，控制血糖和血压。
如果患者不能耐受血液透析，可以改为腹膜透析，后者至少有理论上的优点：（1）血浆渗透压变化小；（2）对超滤耐受性好；（3）不需要血管通道；（4）血压变化小；（5）使用抗凝剂少。
# B$ L' z) P( o& V6 y有学者报道，对糖尿病肾病患者行CAPD治疗，1年存活率为91%，2年存活率为81%，仅1人发生心肌梗塞；周围神经病变无进展，腹膜炎发生率不高，血糖控制良好。
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4 M. _4 T' s; ]/ [8 J    糖尿病患者的透析预后

判断糖尿病患者的透析预后标准不多，糖尿病患者年龄大于60岁者，1年存活者占70%，2年存活者为35%；而年轻患者作透析1年存活者为75%，2年存活者为 60%，有心绞痛或心电图异常、充血性心力衰竭者预后差。