肾功能不全患者如何应用阿司匹林

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肾功能不全在心衰和冠心病患者中较常见,而这些患者基本都需服用阿司匹林。阿司匹林对于肾功能不全有何影响,也是临床医生普遍担心的问题。几项长期的阿司匹林治疗试验5-8同时提示:小剂量阿司匹林并不影响肾功能。因为肾脏的前列环素(PGI2)主要来源于COX-29,而小剂量阿司匹林并不影响COX- 2。当使用大剂量阿司匹林,特别是血药浓度>250 mg/ml时,患者易发生肾功能损伤,但此损伤是可逆性的,停药后可恢复。
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' q1 B. v6 l7 H2 ]* ]     伴有动脉硬化疾病的肾功能不全患者心血管风险明显升高,应用阿司匹林可以获益,但使用时应权衡阿司匹林的益处与引起出血的风险。HOT研究的亚组分析结果 10显示,血肌酐>1.3 mg/dl的高血压患者使用阿司匹林时,心血管事件和心肌梗死的发生率有较明显下降,而出血风险没有明显升高。Baigent等的研究11显示, 血肌酐≥1.7 mg/dl的患者使用阿司匹林(100 mg/d)12个月,不增加主要出血风险。这提示,对于血肌酐水平轻中度增高的高血压患者,小剂量阿司匹林能带来益处。
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4 n5 A% k; o& {6 M' z0 _4 {# S     一项前瞻性研究结果12证实,肾功能不全(肌酐≥1.5 mg/dl)患者在行冠脉搭桥术前连续服用阿司匹林可以保护患者的肾功能。94例患者在术前被分为阿司匹林治疗组和对照组,术前两组患者的血清肌酐水平、尿排出量和肌酐清除率相匹配。结果显示:术后第2天,对照组肌酐水平明显升高[(3.7±1.6) mg/dl对(2.9±1.7) mg/dl,P=0.03],而阿司匹林组在术后第1天和第2天肌酐水平明显降低,且第1天肌酐清除率较高[(34.3±14.3)ml/min对 (30.9±13.1)ml/min,P=0.01],第2天清除率也较高[(32.6±13.8)ml/min对(26.4±9.8)ml/min, P<0.0001]。出院时,对照组血肌酐水平较高,而阿司匹林组的血肌酐水平较低[(2.6±1.4)mg/dl对(3.8±1.6) mg/dl,P<0.0001]。阿司匹林组患者术后第1天的尿量较多,术后出血量轻微增加(P=0.01)。该研究的结论是:术前连续服用阿司匹林可以保护患者的肾功能,虽然有可忽略不计的出血增加现象。这可能与阿司匹林抗血小板聚集、抑制缩血管因子生成以及提高肾血流灌注和降低血黏度有关。
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     一项随机、双盲试验13结果显示:慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林(160 mg/d)治疗,每例患者每月的血栓形成风险从0.46降低到0.16。这说明,对于慢性血液透析患者,每日使用小剂量阿司匹林是一种有效、无害的抗血栓方法。
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$ |' ^- ?! H$ g/ v! M- V     另外,一项回顾性临床研究14对872例接受血透的患者的4722份血培养标本进行分析。结果显示,阿司匹林治疗组患者发生与透析导管相关的金黄色葡萄球菌菌血症的机会比未服用阿司匹林组低(0.17事件/患者-导管-年对0.34 事件/患者-导管-年),而其他细菌没有明显差异。作者认为,接受血液透析的患者金黄色葡萄球菌菌血症发生危险增加,而阿司匹林在这类患者中有抗金黄色葡萄球菌菌血症的作用。其原因是,体内试验研究发现,阿司匹林能够激活sigma B因子应激诱导操纵子,从而抑制a毒素和基质黏附基因的表达。因此,阿司匹林有直接抑制金黄色葡萄球菌的作用。
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# U2 p& i& w1 t: C8 f: Y     尽管如此,目前在接受慢性血液透析的患者中,仍有相当一部分没有应用阿司匹林。Dempster等15对纽约某血液透析中心需接受透析患者的阿司匹林使用情况进行调查。结果显示,虽然74例患者有心血管疾病史,但只有38例(51%)被给予阿司匹林治疗,在未使用阿司匹林治疗者中,19例(53%)没有明确的阿司匹林用于二级预防的禁忌证。在98例无心血管疾病史的患者中,18例(18%)接受阿司匹林治疗,在未使用阿司匹林治疗者中,57例(71%)没有明确的阿司匹林用于心血管疾病一级预防的禁忌证。这提示,在接受血液透析患者的心血管一级和二级预防中,阿司匹林没有被充分利用。
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    总结

4 S1 h+ E2 w, Q$ E/ f     对于肾功能不全的心血管疾病患者,阿司匹林的益处在总体上大于其风险。2005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐,10年冠心病风险>20%的慢性肾脏疾病患者应服用阿司匹林,以预防心血管事件。伦敦皇家内科医师协会推荐:所有存在心肌梗死、脑梗死、周围血管疾病、急性冠脉综合征或冠状动脉血运重建的透析患者,都应当服用阿司匹林16。

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